心脑血管疾病居我国居民死亡原因首位，其中卒中为第一位的死亡原因。我们对缺血性脑卒中血管病变的研究比较透彻，但对于脑出血来讲还停留在部位诊断，对其血管性的原因或者基础病变的认识相对比较滞后。因此，在年中国脑卒中大会上，首都医科医院赵性泉教授带来题为“脑出血的血管损害与预后”的精彩报告。
脑出血归根结底仍是血管性的病变
血管病变是脑卒中最本质的基础病理学变化。高血压是脑出血最重要的危险因素，长期的高血压导致脑血管管壁透明样变性被认为是脑出血的主要病理机制。
而高血压也是动脉僵硬度最重要的影响因素。高血压使动脉弹性下降，脑相应动脉在血压突然升高时更易发生破裂。
这种脑血管的变化伴随着全身血管的改变，脉搏波传导速度可以直接显示大动脉的弹性情况，从而间接反映脑血管的结构及功能状态。
动脉僵硬度反映了早期血管壁结构和功能的变化，检测动脉僵硬度有助于早发现和早干预血管病变，以降低卒中的发病率和改善预后。
血管僵硬度的定义和测量
1动脉僵硬度?随着年龄增加，弹性动脉的结构和功能发生改变：如内皮功能障碍，内膜增厚，内径增宽，中膜弹性蛋白断裂、损耗，胶原蛋白沉积，僵硬度增加等。
?血管僵硬度增加由于生物学衰老和动脉硬化引起。
?动脉僵硬度在一般人群和患者中都有独立于传统危险因素预防心脑血管疾病和预后的临床应用价值。
2脉搏波传导速度（PWV）?心脏每次搏动泵出血液形成脉搏波，沿血管壁由近心端向远心端传导，PWV为脉搏波在动脉的传导速度。2个记录波位置的距离（L）与传导时间（T）的比值，L/T（m/s）。
?PWV是动脉僵硬度最简单、有效、可靠和可重复的无创测量指标。
?可由压力换能器、多普勒超声、MRI等探测。在国际较广泛应用。
?PWV随血管僵硬度的增加而增加，由Moens-Korteweg公式估算：
3PWV的测量?区域性动脉僵硬度
?反映某一动脉节段的弹性。
?主动脉PWV（aPWV），即颈-股动脉PWV（cfPWV），“金标准”。
?臂-踝PWV（baPWV）与cfPWV显著相关，临床应用价值相似，测量更方便，应用越来越广泛。baPWV虽反映一部分外周动脉弹性，但主要由中心弹性动脉僵硬度决定。
?局部动脉僵硬度
?常选用表浅颈总动脉、股总动脉、肱动脉、桡动脉和深部主动脉。
?通常采用回声跟踪技术，深部主动脉使用磁共振成像技术。
?测量指标：扩张系数、弹性模量等，主要适用于病理生理、药理和治疗学的机制分析。
?技术要求高，且费时。
?系统性动脉僵硬度
?测量是采用间接方式进行理论推导，相应的技术和实用性限制。
?临床应用受到很大制约。
4PWV、血管僵硬度和动脉粥样硬化动脉僵硬度升高能引起血管壁损伤和动脉粥样硬化。研究表明，PWV和脑动脉粥样硬化的指标如颈动脉斑块、颈动脉内中膜厚度、脑动脉钙化也相关。此外，随着血压增高，PWV相应增加，增幅约为每10mmHg增加1m/s。
5PWV与血管僵硬度、心脑血管事件风险随着年龄增长、危险因素增多，PWV逐渐增快、血管僵硬度增加，各种事件危险因素增加。
血管僵硬度与脑卒中风险和预后
1PWV与脑卒中风险年，中国卒中一级预防队列（CSPPT）纳入例高血压患者，基线测量baPWV（四分位数分组），平均随访4.5年，例出现卒中。结果发现，最高四分位数组较最低四分位数组，卒中风险显著增加；最高四分位数组、血压控制未达标者卒中风险最高；在血压达标组，高baPWV患者仍有较高卒中风险。因此，研究者得出结论，PWV是独立于其他危险因素的卒中风险预测因子。
2PWV与脑出血一项中国研究测定31例脑出血患者的cr-PWV和cf-PWV，与30例查体者对比。发现，脑出血患者的双侧PWV无显著差异，同侧cr-PWV与cf-PWV相比无显著差异。但脑出血组cr-PWV和cf-PWV均显著高于对照组。
另一项研究对脑出血与脑梗死患者间baPWV和ABI是否存在差异进行了探讨。显示，脑血管病患者较健康人群的baPWV升高，脑出血患者较脑梗死患者升高更明显。
3动脉僵硬度与脑出血年的一项研究发现，脑深部（壳核和丘脑）出血患者和脑叶出血患者相比，前者的动脉僵硬度指数显著性升高，推测这两种类型出血可能有不同的发病机制，动脉僵硬度升高是脑深部出血的致病因素。
另一项研究表明，动脉僵硬度是脑深部微出血的独立危险因素，而与脑叶微出血无显著关联。提示动脉僵硬度升高可能是深部脑出血的主要病理生理学机制/标志。
4血管僵硬度与出血转化年的一项研究纳入例AIS溶栓患者，其中55例出现出血转化（HT）。相较于无HT患者，出现HT的患者中血管僵硬度指数（ASI）明显增高。而且多因素Logistic回归分析发现，ASI是独立预测HT的危险因素。
5PWV与动脉瘤一项病例对照研究前瞻性纳入78例患者，其中66例颅内动脉瘤和12例夹层动脉瘤，同期年龄、性别匹配的健康对照。测量ABI、baPWV。最后多因素回归显示，高血压和高baPWV（cm/s）与存在颅内动脉瘤相关。
6PWV对脑卒中患者临床结局的预测价值一项纳入例AIS患者的前瞻性研究表明，高aPWV/cfPWV与急性卒中早期不良预后相关。此外，年的一项研究纳入例测定baPWV的AIS患者，旨在评估baPWV对AIS患者全因死亡和血管性死亡的预测价值。结果显示，与其他三个四分位组相比，baPWV最高四分位数组发生血管性死亡的风险更高。
而且，aPWV与卒中、心血管及死亡风险的Meta分析表明，在高血压、糖尿病、终末期肾病人群、老年人群和一般人群中，aPWV都有独立预测心脑血管事件和死亡风险的作用。
7动脉僵硬度的桥梁作用动脉僵硬度在大血管病变与脑小血管病变间起到桥梁作用。
?弹性较大的主动脉与外周动脉之间的阻力差异所引起的脉搏波反射是机体的一种保护机制，可以阻止过多的搏动能量进入外周循环。
?脑微血管损伤可能的病理生理机制：脑是低阻力、高血流量的器官，微血管床暴露于较大的血压搏动能量之下。动脉僵硬度增大，更多搏动能量进入微循环，长期暴露于高搏动能量下的小血管发生内皮损害、血管重构、管腔狭窄/扩张，从而造成血管床的缺血缺氧/破裂。
?小血管内皮细胞受损、血管重构、血管密度减少，导致外周阻力增大、血压升高，进一步导致大动脉顺应性下降，从而形成恶性循环。
研究展望和治疗
1脑出血研究方向2脑出血急性期降压是否合理观点分歧?支持点：
?减少血肿扩大
?减轻脑水肿
?预防靶器官损害
?长期预防高血压的过程
?不支持点
?导致低灌注
?影响血压自动调节功能，减少侧枝循环
?缺血损伤，出现梗死
内科医生最为