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头晕诊断，明确病因第一步！
头晕是一种常见的脑部功能性障碍，表现为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。患者所述的“头晕”常分为4个类型，即A.眩晕；B.晕厥或晕厥前；C.不典型头晕；D.行走不稳。对于主诉“头晕”的患者，首先要明确是哪一种类型，再进一步明确每种类型的具体原因。
头晕涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、内科、老年科和精神心理科等诸多学科，因为各临床学科专业化或可能引起多学科联系的割裂，并且头晕的原因多样且复杂，因此，在针对头晕进行诊断时需要按照完善而有序的流程进行，避免误诊和漏诊，同时可以加快诊断的速度，避免延误导致头晕的严重疾病的治疗。
头晕诊断流程图
头晕的诊断思路
从头晕的诊断流程入手，对主诉头晕的患者进行相关的病史询问及体格检查，明确头晕属于哪种类型。而对于4种不同类型的头晕，则需要安排进一步的相关辅助检查，直到明确头晕的具体病因及诊断。
因此，理论上讲，所有头晕均有原因，也需要明确原因。如果因为医疗条件不够，而患者的头晕又无法缓解，且逐渐加重，影响到生活和工作，医院进一步诊治。
如果的确查不到神经、耳源性及躯体功能障碍，而又存在精神心理因素，在进行抑郁及焦虑等精神心理量表的测评后，可以根据实际检查结果考虑抑郁症或焦虑症的诊断，试用抗抑郁或抗焦虑的药物治疗。
遇到头晕的患者，诊断流程考虑可以分为如下几步展开：
（1）判断是否为眩晕（A型头晕）。眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受。表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动（上下、水平、旋转等），闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。
（2）对于非眩晕的头晕患者，则首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前（B型头晕）。晕厥是指脑灌注不够（传统概念包括低血糖及低氧血症）导致的短暂意识丧失。对没有意识丧失者，称为晕厥前。主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、低血糖以及低氧血症（如一氧化碳中*）。
（3）对于非眩晕、非晕厥的患者，要确定是否为神经系统疾病或其他躯体疾病（如骨关节病）导致的行走不稳（D型头晕），如周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的行走不稳等。需要医生从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细的神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。
（4）对于非眩晕、非晕厥且排除导致行走不稳的疾病的患者，则归入不典型头晕（C型头晕），需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病（出现异常生命体征）。
（5）在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心因性因素，头晕也可以考虑是由于精神心理因素导致的，如抑郁、焦虑等。
老年人头晕的诊断流程
老年人头晕的诊断流程需从详细询问并记录病史、用药史开始，全面仔细的体格检查和必要的辅助检查帮助明确诊断，对于病情复杂的患者，补充性辅助检查具有鉴别诊断价值。头晕的辅助检查包括听力学、前庭功能、眼底、心电图、影像学检查等。通过相关疾病诊断要点配合听力学、位置性眩晕和影像学检查将头晕相关疾病先分类。
头晕患者根据有无耳聋症状可分为头晕伴听力正常和头晕伴听力异常。
头晕伴听力正常包括：
①多数非耳源性头晕疾病，如体位性低血压、颈源性头晕等；
②耳源性头晕疾病中的前庭神经炎和良性阵发性位置性眩晕。
头晕伴听力异常包括：
①伴有传导性耳聋的头晕疾病，如耳硬化症、迷路瘘管；
②伴有感音神经性耳聋的头晕疾病，如梅尼埃病和桥小脑角区占位。
多数老年人常伴有听觉退行性变导致的老年性耳聋，表现为双耳对称性高频下降型为特点的感音神经性耳聋，在分析听力学检查结果判断老年人头晕定位时值得注意。在老年人头晕的诊断流程中，听力学检查为必要的辅助检查，面对难治性或顽固性头晕患者，前庭功能检查为补充性辅助检查。
头晕患者根据有无随头位变化出现眩晕表现，分为非位置性眩晕和位置性眩晕。良性阵发性位置性眩晕是位置性眩晕中的一种，其诊治依靠位置诱发眼震试验中眼震的特点和变化，其中Dix—hallpike主要是针对后半规管和前半规管，rolltest试验针对水平半规管。
良性阵发性位置性眩晕可出现在单侧、双侧，单部位、多部位。能够引起位置性眩晕的非良性阵发性位置性眩晕疾病还包括颈椎病、第四脑室肿瘤、颅底先天畸形及颅脑中枢神经系统肿瘤等需要鉴别。
在临床中一些老年人头晕并非以单一疾病出现，一些非位置性眩晕的患者如梅尼埃病、前庭神经炎等，在其病程中可能合并良性阵发性位置性眩晕或颈椎病，增加了头晕诊断和鉴别诊断的难度。
在一般的头晕诊断流程中，影像学检查多为补充性辅助检查，由于老年人头晕患者基础病多，涉及心、脑血管，病情复杂、变化快，因此强调其在老年人头晕诊治中的临床作用。
头颅磁共振加权弥散成像可协助判断血管性病变、占位性病变和颅底畸形。一般认为，头颅磁共振正常的老年人头晕为良性头晕，头颅磁共振异常的老年人头晕为潜在危险或恶性头晕。
头晕的诊治是一个复杂的过程，通过病史、体格检查，必要的辅助检查，按照科学、实用的初步诊断流程，大多老年人头晕会得到合理的诊治而康复。
参考文献：
[1]头晕诊断流程建议专家组,李焰生,吴子明.头晕的诊断流程建议[J].中华内科杂志,,48(05):-.
[2]蒋子栋.老年人头晕的初步诊断流程[J].中华老年医学杂志,,32(07):-.
[3]龚涛.头晕的诊断流程[J].中华全科医师杂志,,13(12):-.
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本文来源丨神经时讯
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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