来源：禾医助APP
作者：云南省一院孙丹雄
年，第二版肺结节诊治中国专家共识发布了，里面有很多精华内容，但是，看完后发现，肺结节的处理，不是一部专家共识能讲得清楚的，结合临床，会看胸部CT，才是肺结节处理的关键和重点。
临床中，不能照搬指南和专家共识，下面分享一下专家共识的精华内容，结合CT图片说说肺结节的处理。
肺结节的定义：影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
肺结节合并胸腔积液就不是肺结节？
我觉得专家共识的意思是：肺结节合并胸腔积液等，不在本共识的讨论范围之内。
数量分类：
孤立性：单个病灶
多发性：2个及以上的病灶
病灶大小分类：
直径5mm者定义为微小结节，医院管理，因为肺癌的可能性很小；
直径为5～lOmm者定义为小结节，医院管理；
10～30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
密度分类：
(1)实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
(2)亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节(pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mGGN)，后者也称部分实性结节。
肺癌高危人群（专家共识的精华）：
年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
(1)吸烟≥20包年(或年支)，或曾经吸烟≥20包年(或年支)，戒烟时间15年；
(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；
(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描)，以便更好地显示肺结节的特征。
薄层(≤lmm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断。
胃泌素释放肽前体(Pro—GRP)；神经特异性烯醇化酶(NSE)；癌胚抗原(CEA)；细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)；鳞状细胞癌抗原(SCC)，上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。
派克CT（PET-CT）
直径8mm的实性肺结节：有助于鉴别良性或恶性。标准化摄取值(SUV)2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。
实性成分≤8mm肺结节：鉴别诊断无明显优势。
纯磨玻璃结节：无论大小，都无明显优势。
动态增强CT
5～40mm非钙化肺部病变：增强15HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98％和58％。
直径8mm的实性肺结节：增强CT扫描显示增强15HU，恶性结节的可能性大。
纯磨玻璃、≤8mm的肺结节：一般不推荐增强扫描，价值有限。
肺活检
常规气管镜检查、自荧光气管镜、支气管内超声引导下肺活检术、虚拟导航气管镜、电磁导航气管镜、经胸壁肺穿刺活检术，根据情况选择。
恶性结节评估
1.肺结节体积增大，恶性可能性越大；
2.大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形；
3.恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征(或称棘状突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；
良性肺结节，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；
4.磨玻璃：5mm的纯磨玻璃常提示不典型腺瘤样增生；
实性成分超过50％常提示恶性可能；
持续存在的磨玻璃结节大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向。
5.支气管：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。
随访很重要！
变化快提示良性：
短期内病灶外部特征变化明显；或者病灶迅速变大，倍增时间15天，反而提示良性，因为肿瘤几乎不会短期出现很明显的变化，一般只有肺炎才会迅速变化。
对于实性结节，变化很慢，比如2年以上仍然稳定，也提示良性。
磨玻璃，即使变化很慢，也要警惕肺癌。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
(1)直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
(2)病灶稳定或增大，并出现实性成分；
(3)病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
(4)血管生成符合恶性肺结节规律；
(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
孤立性肺结节的处理
现实病例如何处理？
多发性肺结节评估与处理原则
这个很考技术，必须会处理孤立性结节，才会处理多发结节，因为多发结节要对每个结节进行评估。
1.假如肺部有多个结节，评估后，某一个结节很像肺癌，但是其他结节考虑炎症，这个时候除非有明确的证据证明其他结节是转移，要不然，必须对那一个很像肺癌的结节进行随访，或者手术切除。
2.多发磨玻璃，至少有一个病灶在5~10mm之间，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访。
3.派克CT有一定价值。
4.一般认为10个弥漫性结节，考虑炎症，或者转移，原发性肺癌的可能性相对较小。
现实病例举例说明
