脓毒性休克患者早期主要炎性因子水平及其临 [复制链接]

病史

男性，53岁。右鼻旁肿痛2月余。体格检查:外鼻正常，鼻中隔左偏，鼻道未见新生物，鼻咽光滑，右侧面部压痛明显。

辅助检查

CT平扫示右侧上颌窦内软组织密度肿块，内部密度均匀，上颌窦外侧壁骨质吸收、破坏，其外侧缘脂肪间隙清晰，内侧壁骨质结构良好；电镜下肿瘤主要由梭形细胞及炎性细胞组成，梭形细胞分化成熟，异型性不明显，炎细胞成分主要为淋巴细胞、浆细胞和组织细胞

?诊断思路：

1.患者为男性，53岁。右鼻旁肿痛2月余，右侧面部压痛明显。IMT多见于中年人，平均发病年龄在30岁以上，常见症状为面颊胀满、麻木和疼痛感。2.CT平扫示上颌窦内软组织密度肿块，表面光滑，内部密度均匀，上颌窦外侧壁骨质吸收、破坏。

?临床表现：

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatorymyofibroblastictumor，IMT)是一种少见病变，由于其内可有大量炎性细胞浸润，过去被误认为是一种炎症后的反应性增生，于是炎性假瘤成了最常用的代名词。随着研究的深入，人们发现病变中梭形细胞才是主要成分，而且该病有复发和转移的潜能，年轻患者常有染色体异常，于是逐渐认识到这是一种真性肿瘤。年WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组将其定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴有浆细胞和/或淋巴细胞浸润的一种肿瘤”，并将其归为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、中间性、少数可转移类，其具有中间型或低度恶性本质，偶尔可发生转移。鼻腔鼻窦IMT多见于中年人，平均发病年龄在30岁以上，女性多见。多位于肺部，亦可发生于肺外任何部位，但少见于头颈部，而鼻腔鼻窦则比较罕见。上颌窦IMT预后欠佳,极易局部复发和局部浸润性生长，具有恶性肿瘤特质，一旦确诊应视为恶性。

1.临床表现：1)常见症状为鼻塞、鼻出血、涕中带血，面颊胀满、麻木和疼痛感，头痛，眼痛、眼胀、突眼、复视和视力下降，牙关紧闭等。2)当肿瘤引起窦壁骨质吸收及破坏时可出现发热、乏力等全身症状。3)鼻内镜检查发现局部黏膜隆起、水肿、充血、息肉样物，也可在鼻腔内无异常发现。

2.CT表现：1)CT平扫可见上颌窦内软组织密度肿块，密度较为均匀。2)常可见一侧及以上窦壁骨质的破坏，最常见眶底和内侧壁骨质破坏，其次为窦前壁和后外侧壁，甚至破坏颅底骨质。3)肿瘤可侵犯周围肌肉、血管、神经等，侵入眼眶、颅底、颞下窝等，提示浸润性生长和恶性侵犯倾向。4)增强扫描呈轻度强化表现。

?鉴别诊断：

1.上颌窦癌：上颌窦区软组织肿块，CT值为30?40Hu，肿块密度均匀或不均匀，肿块破坏窦壁向周围浸润性生长，边界不清，增强扫描病灶明显强化。2.上颌窦恶性纤维瘤：肿瘤生长迅速，体积常较大，边缘不规则，中心易坏死、囊变呈低密度区，增强后显示清楚，肿瘤破坏周围的骨质，侵犯邻近结构。3.上颌窦恶性肉芽肿：病变位于中线附近，鼻窦黏膜明显增厚，两侧大致对称，鼻窦腔变小，鼻窦和颅底骨质有不同程度骨质破坏，病变邻近脑组织出现片状低密度，形态不规则，边界不清。增强扫描病灶明显强化，脑组织异常密度区呈片状强化。

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作者：杨建钢杨玉彬刘清华

中华危重病急救医学,,31(6):-.

宿主对感染反应失控出现危及生命的器官功能衰竭定义为脓*症，如果合并严重的循环障碍和细胞代谢功能障碍则可发展为脓*性休克。在重症医学科（ICU）中脓*症和脓*性休克十分常见，与多发伤、急性心肌梗死及卒中的发病率相当［1］，每年至少有1/4的患者因此丧命，脓*性休克患者的病死率更是高达80%。早期诊断并及早实施对症治疗是降低病死率的关键，如能1h内进行正确治疗，患者存活率可达到80%以上；如果6h后治疗存活率则降至30%以下［2］。有研究显示，炎症反应是影响脓*性休克发生的重要因素，如C?-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-4、IL-6、IL-8）等细胞因子都与脓*症紧密相关［3,4,5,6］。本研究旨在探讨炎性因子在脓*性休克发生发展中的作用，为脓*性休克早期诊疗提供参考。

1.1　研究对象：

选择年3月到年8月入医院ICU的患者作为研究对象。

1.1.1　纳入标准：入住ICU的患者；年龄≥18岁。

1.1.2　排除标准：孕妇；合并心血管疾病、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病*（HIV）阳性、免疫性疾病、接受过心脏外科手术等可能影响炎性因子检测者。

1.1.3　伦理学：本研究方案符合医学伦理学标准，医院医学伦理委员会批准（审批号：-6），所有治疗及检测均获得过患者家属的知情同意。

1.2　分组：

参照Sepsis-3脓*性休克诊断标准［7］，将患者分为脓*性休克组和非脓*症组。

1.3　观察指标：

收集患者的基本信息，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、病程、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、感染情况（感染部位、病原菌）等。确诊后8h内CRP、TNF-α、γ-干扰素（IFN-γ）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、PCT、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8等炎性因子水平。

1.4　统计学分析：

使用SPSS20.0软件分析数据。正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。定性资料比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析发生脓*性休克的影响因素。双尾检验，P0.05为差异有统计学意义。

2.1　患者基本情况（表1）：

表1

两组ICU患者基线资料比较

最终入选例ICU患者，男性78例，女性76例；年龄25～58岁，平均（43.56±12.43）岁。脓*性休克患者74例，非脓*症患者80例，两组患者年龄、性别构成、BMI、病程、感染情况、平均动脉压（MAP）、乳酸水平差异均无统计学意义（均P0.05）；脓*性休克组APACHEⅡ评分显著高于非脓*症组（P0.05）。

2.2　两组患者炎性因子比较（表2）：

表2

两组ICU患者确诊8h内主要炎性因子水平比较（±s）

脓*性休克组CRP、NT-proBNP、TNF-α、IFN-γ、PCT、IL-6、IL-8水平较非脓*症组显著升高（均P0.05）。

2.3　ICU患者发生脓*性休克的危险因素（表3）：

表3

ICU患者发生脓*性休克的多因素Logistic回归分析

以是否发生脓*性休克作为因变量，以年龄、性别、CRP、NT-proBNP、TNF-α、IFN-γ、PCT、IL-6、IL-8作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，CRP、NT-proBNP、TNF-α、PCT、IL-6是发生脓*性休克的独立危险因素（均P0.05）。

一项关于至年的研究显示，随着脓*症发病率和病死率的增加，脓*症住院率从3.9%增长到9.4%，再入院率从2.7%增加到7.8%［8］。如果采用液体复苏、血管活性药物以及其他辅助治疗后，不能纠正患者低灌注状态，则可能发生脓*性休克，患者可出现高热、凝血功能异常、多器官功能衰竭，甚至死亡。虽然近些年来对脓*性休克的治疗流程和手段更加规范，患者病死率有所缓解，但其早期诊治具有局限性，使得脓*症治疗仍面临严峻挑战。了解脓*性休克的发病机制和独立危险因素，可为疾病的早期诊断、提高患者生存率奠定基础。

有关脓*性休克的机制研究很多，但其具体机制仍有待阐明［9,10］。唐甜和谭利平［11］认为，由炎性因子和趋化因子等细胞因子组成的炎症网络在脓*性休克中发挥重要作用。在脓*症早期，机体产生促炎因子后，抗炎因子反馈生成，两者相互调节，可改善炎症反应强度；如果调节失衡，将对器官、组织、细胞造成严重损伤，出现失控性全身炎症反应。本研究显示，脓*性休克患者IL、IFN-γ、TNF-α等主要细胞因子水平显著改变。早期有研究表明，细胞因子，尤其是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等促炎因子在脓*症发生过程中起关键作用［12］。TNF-α是激活细胞因子级联反应的早期关键因素，并诱导IL-1β、IL-6、IL-8等的产生。IL-1β可引起发热和恶病质，在脓*性休克患者中含量明显升高。IL-6的生物学效应较为复杂，在多种心血管疾病和炎症病理生理过程中起核心作用。IL-8主要由巨噬细胞产生，对中性粒细胞有趋化、激活作用，能加重炎症反应。杨蕊等［13］研究显示，脓*症及脓*性休克患者TNF-α、多种IL水平较对照组明显升高；进一步研究显示，死亡患者IL-6、IL-8水平较存活患者升高更为显著，与其他研究结果类似［4，14］。

CRP是一种由肝脏合成的非特异性炎症标志物，其含量升高往往提示炎症的发生。PCT是一种可溶性蛋白，正常情况下其含量较低；细菌感染后PCT水平明显升高，且与病情严重程度相关［15］。刘英其等［16］通过对88例脓*症患者进行调查发现，血清PCT、CPR、内*素与APACHEⅡ评分均有相关性，PCT与革兰阴性菌感染最具相关性，而CRP与革兰阳性菌感染的相关性最高。此外，PCT、CRP及内*素水平与脓*症严重程度关系紧密。早期联合监测PCT、CRP及内*素水平对脓*症具有较好的预测价值，或可用于临床上早期推断血流感染所致脓*症及其病情严重程度。

NT-proBNP是重要的心脏功能生物标志物，其升高提示心力衰竭。新近研究表明，NT-proBNP可用于预测脓*性休克的严重程度和预后。樊培志等［17］研究显示，脓*性休克患者血清NT-proBNP水平显著高于对照组；多因素Logistic回归分析显示，NT-proBNP是影响老年脓*性休克患者预后的危险因素。还有研究显示，脓*性休克存活组与死亡组血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义，且其与APACHEⅡ评分及临床病死率相关［18］。此外，血浆NT-proBNP与CRP、PCT相关，提示其生成可能与脓*性休克释放炎性因子有关［19］。

本研究存在一定局限性，由于脓*性休克患者病情危重，未能收集更多样本信息，之后可纳入更多患者，从而为研究脓*性休克的发生机制提供参考。

综上，本研究进一步证实了脓*性休克患者关键炎性因子，如CRP、NT-proBNP、TNF-α、PCT、IL-6水平明显升高，且CRP、NT-proBNP、TNF-α、PCT、IL-6为ICU患者发生脓*性休克的独立危险因素，有望为其早期诊断和后续治疗提供指导。

（参考文献略）