CAS并发症防治四句“箴言”
—“六看六防”
汪勇锋王子亮文李天晓审
医院医院
前言
CAS方案标准化、操作程序化，有点介入操作基础的很容易“上手“，是很多神经介入医生治疗的“处女作”，大家觉得它简单、安全自然也就不足为奇了。简单不简单我们姑且不谈，今儿个咱就聊聊这个“安全”。CAS作为颈动脉狭窄的一种有效的治疗手段，全世界范围内大量开展，虽围手术期安全性在逐步提高，但并发症一直困扰临床。在CAS与CEA的大型随机对照CREST试验中，围手术期并发症二者不分伯仲，CAS的发生率约为4.1%（症状性患者约6%，非症状性患者约3%）；而后CREST时代文献荟萃分析显示进一步下降，CAS的围手术期并发症降到了令人难以置信的1.9%。但CAS作为一个预防性手术，很多患者及家属对并发症期待是“0”，一旦出现（特别是致残致死性的），包括医务人员都难以接受。基于CAS潜在的手术风险和患者及家属对其零期待，无怪乎曾有业界大佬慨叹：“CAS是最不安全的手术”。（姜还是老的辣！）为了实现这个不可能实现的CAS“零风险”目标，为了帮助初学者快速全面的掌握CAS并发症防治的要点，为了提醒老革命们言传身教时别疏漏，我们基于本中心的数千例CAS的经验和教训，把术前难度风险评估和围手术期注意事项等内容概括一下，并把它顺口溜“CAS并发症防治四句箴言”，以方便大家记忆学习：看近看远看中间，看脑看心看病变；
防掉防动防跳蹿，防栓防梗防高灌。
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第一、看远看近看中间
这个“”近、中间和远“”是依离心血流先后顺序排列的，所谓中间指的是颈动脉的粥样狭窄病变，这“三看”主要强调CAS术前“广义”的路径评估，安全、顺利的建立工作通道对于神经介入治疗至关重要，特别是缺血性疾病，因动脉粥样硬化改变易导致通路血管狭窄、迂曲，再加上CAS通路粗硬，这个路径评估的意义就更重要了。“看近”需要考虑股动脉至主动脉弓、主动脉弓型、颈总动脉等三节段血管迂曲度，结合病人实际情况决定行桡动脉还是股动脉入路、采用6F还是8F动脉鞘、是否需要抗折长鞘克服腹主动脉及胸主动脉段迂曲增加的无效输送长度、弓上血管段继续使用抗折长鞘还是导引导管、采用同轴技术需要“三轴（导丝、VTK导管、导引导管或抗折长鞘）”还是“四轴（导丝、VTK导管、导引导管及抗折长鞘）”以及需要各种材料的长度及硬度均在考虑之列。“看远”则是需要考虑病变远端血管有无成角迂曲—-决定了采用远或近端保护装置、远端保护装置能否到位；栓塞保护装置预着陆区域长度—-决定了保护装置释放后能否贴壁；预着陆与支架预释放区域的距离—-决定了支架定位时是否出现“推伞”及是否出现“伞与支架”相互纠缠影响；病变远端是否合并串联狭窄，是否需要同期治疗也是需要考虑的问题。“看中间”即本次治疗病变的支架覆盖区域，涉及病变区域长度—-病变长度基础上1-2cm为支架长度；远端正常血管直径—选用预扩张球囊直径不能超过远端正常血管直径；近端正常颈总动脉直径—支架直径应略大于近端正常血管直径；以上区域内整体的迂曲程度及管腔差异程度—决定了选用开环支架或者是闭环支架、直筒型支架或是锥形支架。2
第二、看心看脑看病变
CAS并发症与心、脑和病变局部的术前的状况密切相关，术前充分评估有利术中及术后有重点的
