白癜风感恩回馈 http://baidianfeng.39.net/a_ht/211226/10121116.html潍坊市单病种群体管理指南——甲状腺功能减退（年版）
一．疾病筛查规范
甲减的高危人群包括：
1、有自身免疫病或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。
2、有颈部及甲状腺的放射治疗史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。
3、既往有甲状腺手术或功能异常史者。
4、甲状腺检查异常者。
5、患有精神性疾病者。
6、服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。
7、有恶性贫血或高催乳素血症者。
8、有心包积液或血脂异常、肥胖症者(BMI40kg／m2)。
9、计划妊娠及妊娠早期(8周)的妇女、不孕妇女。
二、疾病评估标准
1.症状
主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。
2.体征
（1）甲减面容：称为“面具脸”，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
（2）皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。
（3）神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。
（4）心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。
（5）消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
3.诊断标准
(1)甲减的症状和体征。
(2)血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。
(3)血清TSH增高，TT3、FT3和TT4、FT4正常，为亚临床甲减。
(4)血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
(5)如TPOAb和／或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
三、就医指导意见
甲状腺功能减退症管理近期目标为筛查甲减患者、识别出继发性甲减及不适合在基层诊治的甲减患者并及时转诊，远期目标为达到降低甲减并发症发生风险。
治疗包括：
1.生活方式干预：
(1)注意保暖，避免感染等各种应激状态。
(2)有贫血者可补充铁剂、维生素B和叶酸；
(3)在地方性甲状腺肿流行区，加碘食盐适量，同时避免碘过量，碘过量能够导致TSH升高，进而导致亚临床甲减。
(4)避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物，例如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
(5)注意避免应用能导致甲减的药物（碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、酪氨酸激酶抑制剂、白介素-2、干扰素-1、保泰松、硫氢酸盐等），应用时需监测甲状腺功能。
(6)病情稳定后需加强身体锻炼，增强免疫力。
(7)保持心情愉悦，避免抑郁。
2.药物治疗
甲状腺素(L—T4)单药替代治疗，一般需要终生用药;对于甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的患者，如果是普通人群，无需L-T4或应用免疫调节药物治疗，需要每年监测甲状腺功能和抗体。
四、基层首诊要求
1.基层医疗卫生机构可承担甲减的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，能够识别出不宜在基层诊治的甲减患者并及时转诊。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。
2.病史询问
应包括：
（1）既往史：既往甲状腺疾病史和治疗史如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。
（2）药物应用史：碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等。
（3）个人史：碘摄入情况，是否吸烟，发病前是否受过精神刺激或创伤，睡眠状况是否良好，月经及生育状况，目前是否处在妊娠状态等。
（4）家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。（5）饮食习惯：是否食用加碘盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
（6）其他:患者家庭和社会支持度。
3.辅助检查
实验室检查：
(1)甲状腺功能评估指标：包括血清TSH、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。血清TT3、FT3在轻症患者可在正常范围，在严重患者降低。
(2)甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb阳性，提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。
(3)其他：
①外周血常规：轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，大细胞性贫血也可发生。
②脂质代谢异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
③其他生化检查：血清磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶升高。血胡萝卜素升高。
④催乳素：严重的原发性甲减患者可伴血催乳素升高。
影像学检查：
(1)心功能检查：心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶见P-R间期延长。心脏多普勒检查可有心肌收缩力下降，射血分数减低。心包积液。
(2)X线检查：骨龄延迟、骨化中心骨化不均匀、呈斑点状(多发性骨化灶)有助于呆小病的早期诊断。x线胸片可见心脏向两侧增大，可伴心包或胸腔积液。
(3)甲状腺核素扫描：可发现异位甲状腺(舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等)。如果先天性一侧甲状腺缺如，对侧甲状腺因代偿而出现显像增强。
(4)其他检查：当甲状腺肿大或甲状腺结节的性质不明时，可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。当高度疑为遗传性甲减时，可检测TSH受体、甲状腺激素受体、TPO、钠碘同向转运体等基因是否突变，以明确病因。
五、双向转诊指引
（一）上转
1．紧急转诊
甲减患者有嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等情况，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。转诊前紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松。mg／d；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。
2．普通转诊
(1)首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。
(2)甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。
(3)经3-6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者。
(4)呆小症、幼年甲减者，年龄18岁发现甲状腺功能异常者。
(5)甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断甲减者。
（二）下转
1.初次发现甲减患者，已明确诊断和确定治疗方案且控制稳定；
2.甲减急性并发症治疗后病情稳定者；
3.其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
将甲减高危人群纳入管理，做到定期随访。基层医疗卫生机构应承担甲减的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出继发性甲减及不适合在基层诊治的甲减患者并及时转诊。管理目标是是TSH和甲状腺激素水平达标，降低并发症发生风险。
（二）随访评估
1.患者目前症甲减相关症状体征有无改善，有无并发症发生的倾向，目前复查的相关化验检查结果、危险因素控制情况等；
2.患者目前进行的治疗项目、有无定期治疗；
3.康复指导：指导用药、健康宣教等，
