提供：薛德彬
来源：华夏病理学网
病史：女，39岁，宫颈活检。
描述：只有这么多鳞状上皮了！4X10倍
描述：左视野，10X10倍
描述：中视野，10X10倍
描述：右视野，10X10倍
描述：局部放大，20X10倍
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描述：局部放大，40X10倍
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最后诊断：CIN2级
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薛德彬主任分析
主要分歧是CIN1级或CIN2级。
1、为什么不是CIN1级？
LSIL（CIN1级）定义：
（1）LSIL的特征是基底层细胞/副基底层细胞增殖，可以是很轻微的增殖，最多不超过上皮的下1/3层。
（2）核分裂象仅限于此区域，而且绝大多数LSIL无异常核分裂象。
（3）在上皮的上3/4层至上2/3层，细胞分化，胞质丰富；然而核增大持续存在，因此核质比增加。
（4）此外，常有核深染，核膜不规则，核周常有界限清楚的空晕。这些胞质改变加上核异常，曾经称为挖空细胞病、非典型挖空细胞或HPV性细胞病变。挖空细胞病通常在上皮的上1/3层尤为显著。表面细胞可显示角化不全或角化过度。虽然大多数LSIL显示挖空细胞病，并非所有病例都是如此。
（5）其它发现包括双核或多核。重要的是，所有SIL病变在上皮各层均有组织细胞学异常。
（6）在上皮下1/3层发现显著异型性单个细胞或异常核分裂象，不应该判读为LSIL，因为这些特征与DNA不稳定性和非整倍体有关，因此应为HSIL。
（7）除了HSIL，LSIL的鉴别诊断包括多种类似LSIL的疾病，如与HPV感染无关的感染性疾病或炎症性疾病。
（8）在组织学诊断的LSIL中，大约有1/3病例显示弥漫性p16免疫染色（所谓的“大片阳性”），累及基底层和副基底层。因此，p16阳性不能作为判读HISL的绝对指征，而是应当结合病变的HE染色表现而诊断。
2、本例HE判读：为什么是CIN2级？
此图画一条线，示基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限，从1/3层慢慢上升到大约1/2层。其他图，脱落的鳞状上皮不容易画线，但大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。另一个可疑核分裂象（我觉得它就是核分裂象）出现在上2/3层，也许有人认为不能作为诊断依据。
综合上述形态，考虑CIN2级。注：兼有CIN1级和CIN2级的形态，应报CIN2级，不应报CIN1-2级。
3、本例免疫组化判读：为什么是CIN2级?
（1）p16弥漫显色，核和胞质均显色，所以p16阳性。然而p16阳性并不都是HISL，大约1/3LSIL也是p16阳性。
（2）Ki67上2/3层少数细胞核阳性。
（3）免疫组化结合形态学，诊断HSIL（CIN2级）。
4、其他鉴别诊断：
（1）为什么不是反应性（或修复性、炎症性、鳞化、萎缩性、副基底细胞增生，等）
如果不做免疫组化，LSIL病变与反应性鳞状上皮增生的诊断一致性很差，所以不要仅凭HE形态学勉强诊断。同样，HSIL与反应性鳞状上皮增生的区分有时也是不可能的。解决方法：免疫组化。
（2）为什么不是CIN3级
基底层细胞/副基底层细胞增殖的层次远远没有到达鳞状上皮全层的2/3。另，已有CIN2级，有无CIN3级已经不重要，它们的临床处理是一样的。然而，实际工作中临床可能要求分开CIN2级或CIN3级，因为他们担心两种病变的预后不一样。为此，可以配合他们，也可以劝他们看看文献。
5、其他问题
（1）要不要检测HPV？
高危HPV导致CIN，但CIN诊断不需要HPV证据。即既然形态学和免疫组化能确定CIN，下一步应该是手术，术后可监测HPV（和/或细胞学随访）。
（2）湿疣降级？
有人说，如果有HPV感染的形态学，诊断CIN时要把CIN级别降低。我不知道这种说法有什么依据？
（3）CIN2级分层处理？
CIN2级其实是一组异质性疾病，应当通过免疫组化进一步分为LSIL或HSIL。
（4）薄层CIN？
鳞状上皮层次少于10层。解决方法：免疫组化。
6、本例总结
在CIN1级和2级之间纠结时，既然形态学改变已经超过CIN1级的诊断标准，就要大胆地诊断CIN2级。本例诊断依据：基底层细胞/副基底层细胞增殖的上限到达大约1/2层，大约1/2层的位置有一个明确的核分裂象。尽量做免疫组化p16/Ki67，以获得客观的诊断依据，避免争议。
7、如何判断基底层细胞/副基底层细胞增殖
简单说，观察细胞极性、核质比，细胞极性不用解释了，基底层细胞/副基底层细胞是竖着排列的。
核质比=核直径/胞质宽度（图中AB/CD）。基底层细胞核质比1：1至2：1，不能超过2：1（胞质宽度不能少于核直径的一半）。副基底层细胞核质比1：2至1：1，不能超过1：1（核直径不能超过胞质宽度）。
描述：核质比
描述：HECIN2
描述：正常宫颈鳞状上皮
特点：基底细胞1层，此层无核分裂象，Ki67阴性。副基底细胞2-3层，竖排，此层可有核分裂象，Ki67高增殖指数。从中层至表层，细胞平躺，胞质多而红。表层不角化。
薛德彬主任简介
职粉蓝医疗科技（杭州）有限公司病理部主任
医学硕士
中国抗癌协会病理专业委员会全国青年委员
诊断病理学杂志编委
华夏病理学网翻译主管
在华夏病理学网组织翻译团队，成员共60余人
主要进行妇科病理和乳腺病理的诊断与研究，尤其擅长妇科病疑难病例诊断。近三年主译出版多部病理学专著，参编专著四部，共发表学术论文20多篇（SCI收录论文4篇）。负责省部级科研课题共1项。
长按
