编者按
随着人口老龄化，老年人群绝对增加，与老龄相关的高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等明显增加，自然导致脑卒中人群逐年增加。可是，国内针对卒中的诊疗理念、防治方式还没及时跟上！比如，脑卒中防治有三点最重要，预防最有效，急性期最需要特异治疗，恢复期最需要康复，可是在我国，目前急性治疗仍然条件受限，康复仍然不被重视，预防最有效但最被忽视；另外，已经被证明有效的治疗措施（如急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗）使用率太低，原因涉及*策、经济、医生动力、患者家属科学知识等；国外的经验和我们的经验均提示，开展脑卒中二级预防门诊是个有效的脑卒中预防措施，它可以提高危险因素的识别率、危险因素的干预率、治疗达标率，最终能比普通门诊降低死亡率。中国神经精神界有幸采访了李焰生教授，就这些问题跟大家一起探讨！
李焰生教授
专家名片速递
年毕业于第二*医大学*医系，获学士。年毕业于第二*医大学研究生队，获硕士学位。年至年在美国Texas州Baylor医学院神经科完成博士后临床研究。年起任医院神经科副教授。年任上海交通大医院神经科主任医师。
现任：中华医学会神经病学会痴呆与认知障碍学组副组长；中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长；中国医师协会神经内科分会委员、中国医师协会神经内科分会疼痛与感觉障碍专科委员会副主任委员；中国卒中学会理事；中国老年医学学会神经医学分会副会长；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委；中华医学会上海市分会卒中专科分会副主任委员；上海中西医结合学会神经病学专业委员会副主任委员等职。
担任《中华内科杂志》、《中华神经科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华疼痛医学杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《临床神经病学杂志》、《中国脑血管病杂志》、《中国卒中杂志》等另18部专业杂志的编委。
以第一完成人承担国家、部、市科委重大科研攻关课题多项。发表中英文论文余篇。主编4部专业著作。参加4部国家统编教材、18部中文及3部英文学术著作的编写。
学术专访环节
神经精神界：您好，李教授，还记得您在《面向21世纪的卒中新定义：美国心脏病学会和美国卒中学会声明》一文中讲到了卒中的由来，发展，演变，以及世界各地针对卒中的不同的版本，那么接下来想请您跟大家谈谈目前国内就卒中有无最新的标准指南？与国外是否存在差异？
李教授
一、美国的新定义是全球最新的，好像我国和其他国家还没有更新。我国的指南基本是参照美国内容。
二、定义卒中的目的是纠正目前对卒中临床和研究中面临的问题，使得大家有统一的诊断和定义，便于开展研究和交流。
三、我国最大的问题是没有规范使用卒中的诊断定义，许多医生，尤其是基层医生，缺乏正确认识，对卒中的诊断脱离临床而完全依赖影像学（CT和MRI），导致大量非卒中患者因影像学发现就被诊断为脑卒中。
首先，卒中定义是由血管病变导致的急性局灶性神经功能缺损，而我国大量头晕、头痛、四肢麻木、全身乏力患者，临床症状和体征根本就不是脑卒中，但医生缺乏水平和诊断时间，不问诊不查体，完全依赖辅助检查，只有CT报告有腔梗，那就是脑梗死，导致大量误诊。
其次，不知道哪些影像学发现支持脑卒中诊断，哪些不是，完全就看诊断报告单，而影像学的报告基本是只看机器所见，不结合临床。
再者，随着影像学检查技术的进步，可以发现许多所谓的“异常”，如脑白质病变、血管间隙扩大、无症状的腔隙、脑萎缩等，尤其见于老年人群，但它们的临床意义还不明确，还不知道这些只是老年相关的“无意义”表现（如大量研究提示几乎60%的50岁以上人群会出现这些表现，90%的80岁以上人群会出现这些表现）、还是有意义的发现（这些表现越多越容易增加痴呆和卒中的危险）。
更为严重的是，目前还很少有好的研究提示这些发现是否要治疗、怎么治疗。而我国大量这些人群被诊断为腔隙性脑梗死，接受大量的无效治疗（活血化瘀、神经营养、补脑等），严重增加社会经济负担，是过度诊断过度治疗的重灾区！
同样的问题是我国许多头晕眩晕患者被诊断为短暂性缺血发作（TIA），问题根源也在此。
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神经精神界：据中国疾病预防控制中心慢性非传染疾病预防控制中心最新的研究结果公布——年中国成年人中高血压患病率高达33.5%，据此估计患病总人数已突破3.3亿！高血压疾病作为卒中的主要诱因，请李教授跟大家讲讲卒中疾病在国内的现状。另外，今年两会期间霍勇教授提出针对H高血压的提案，以及葛均波院士提到自动体外心脏除颤器(AED)的提案，针对卒中这方面疾病，目前国家有没有重视起来，采取相应的措施呢？
李教授
随着人口老龄化，老年人群绝对增加，与老龄相关的高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等明显增加，自然导致脑卒中人群逐年增加。
我国脑卒中的防治存在3个重要不足和短板：
1、预防太差，无论是没有发生卒中的一级预防还是发生卒中后防治复发的二级预防均差，如最有效的药物治疗（控制血压、他汀、抗血小板治疗）使用率低，原本需要终生使用的药物却在1年后不到半数使用，2-3年后几乎没有使用，如有房颤的卒中患者应该终生使用便宜的华法林抗凝治疗，但几乎只有不到5%的患者在使用；
2、已经被证明有效的治疗措施（如急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗）使用率太低，原因涉及*策、经济、医生动力、患者家属科学知识等；
3、卒中导致的残疾主要依靠康复而非药物，但我国使用太少，医院根本就缺乏或未开展有效的康复治疗，甚至康复科医生的精力放在开药上。
关于高同型半胱氨酸（Hcy）：
这个问题比较复杂，除国内霍勇教授的新研究外（只是提示对不使用阿司匹林、他汀的高血压人群，在食物中没有添加叶酸的情况下，可能添加叶酸比单纯降压治疗更好，但若同时使用阿司匹林和他汀就不知道了！），缺乏其他好的研究证据。尤其是大于脑卒中的二级预防，国外的研究证明用叶酸和B维生素可以降低Hcy水平，但不能降低血管事件的复发，原因还不完全明确，推测与同时使用阿司匹林和他汀有关（Hcy的危害是作用于血管内皮，而阿司匹林和他汀可能对之已经发挥作用）。故欧美国家的脑卒中二级预防指南不推荐进行检测和治疗，理由是缺乏科学证据。目前更多的学者认为应该把高Hcy作为心脑血管病的危险标志，而不是治疗的靶！
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神经精神界：编辑部经常接到来自全国各地的来信，很多神经内科医生反应针对无症状脑梗死与脑微出血的诊疗不好把握，特别是在一些偏远落后地区、检查设备不齐全的地方，很难做到早发现早处理。李教授，您在这方面有着丰富的临床经验，想请您跟大家分享一下您的经验体会。
李教授
无症状脑梗死的诊断不难，简单的CT就可以发现一部分，用MRI可以发现许多。MRI可以诊断微出血，亦不难。年国际上已经发表全球统一的无症状梗死和微出血的影像学诊断标准，均应遵循使用。
医院因缺乏设备，自然就无需诊断。好的医生要做的是及时转诊。
目前对无症状梗死和微出血的临床有了一些研究，主要认识是提示其病因，如动脉粥样硬化或房颤导致小的栓塞，产生无症状梗死，为判断卒中危险和病因提供帮助。微出血对判断病因也有意义。目前并没有好的研究专门观察治疗这些表现，是否需要治疗还缺乏证据。故基层医生并不需要对之积极治疗，而是要发现导致这些表现的原因，对病因进行干预，以实现脑卒中和痴呆的预防。
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神经精神界：卒中除外容易造成语言运动障碍之外，所造成的认知障碍越来越受到重视。李教授您在这方面有着深入的研究。请问李教授，目前针对卒中与认知障碍的相关研究处于哪个阶段？这方面的研究在未来一段时间内是卒中领域的主战场吗？目前临床上有没有以此理论为基础的诊疗方式？
李教授
脑卒中可以导致2/3的存活者出现认知功能损害，卒中后认知损坏者中半数达到痴呆。脑卒中对认知的损害不亚于其对躯体运动感觉功能的损害，同样是导致患者残疾的重要原因。国内外的研究已经很多，研究的主要方向还是在于早期发现和干预，但是针对卒中后认知损害的对症治疗（改善认知功能）结果还很少、疗效还很不理想。
这个领域是早已被发现但重视不够（尤其是我国）的领域，未来应该成为脑卒中领域的主战场之一。
至于诊疗模式，目前主要是开展早期识别的工作，如前所述，治疗还有许多问题需要回答。普及开展还缺乏好的证据。
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神经精神界：在针对脑卒中患者预防中，BPV的管理及如何选择合适的降压药物达到平稳有效的降压是目前的研究热点，请问李教授，目前针对BPV这方面的研究处于哪个阶段？国内或者国际上有没有统一的专家共识或者指南？有的话，想请您帮大家做个解读。
李教授
这也是研究较多、结果不一致、还有许多问题需要回答的领域。特别是最重要的前瞻性治疗干预的证据缺乏，原因是学术（基础研究不够）、经济（缺乏研究资助）问题。
目前好像还没有科学性的指南（指南应依据证据）。但有些专家共识（中国清晨高血压管理）提及或指南中（美国卒中二级预防指南提及要注意降压药的药理机制）婉转提及。
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神经精神界：三分靠治七分靠养，卒中疾病贵在预防。那么最后，还请李教授跟全国各地神经内科大夫分享一下您就卒中的预防相关问题的临床经验及心得。
李教授
需要澄清的是：到底什么是治，什么是养？见仁见智。
首先从现代医学而言，没有什么叫养，治是指药物治疗、还是所有治疗、还是什么？我想如果将“治”理解为“治理”那就对了，可惜大量媒体宣传的只是“治疗。”
脑卒中防治是要从孩子开始的终生过程，有三点最重要，前面已经提到：预防最有效，急性期最需要特异治疗，恢复期最需要康复。在我国，目前急性治疗仍然条件受限，康复仍然不被重视，预防最有效但最被忽视。
预防包括生活方式改变培养、血管性危险因素的筛查和有效控制，如从小培养运动、健康饮食、爱学习的习惯，不吸烟，不酗酒，不吃不健康饮食。
特别是中年期后定期检查血压、血糖、血脂、心电图等，有助于早期发现血管性危险因素。一旦发现，就严格按照证据进行有效的控制，包括药物干预，就可以大大降低脑卒中的发生。
对已经发生脑卒中的患者，必须明确病因（如动脉粥样硬化、心源性、脑小血管病、特殊类型等），按照指南推荐要求进行积极干预，加强宣教，提高治疗顺应性等。
国外的经验和我们的经验均提示，开展脑卒中二级预防门诊是个有效的脑卒中预防措施，它可以提高危险因素的识别率、危险因素的干预率、治疗达标率，最终能比普通门诊降低死亡率。
神经精神界：再次感谢李焰生教授接受神经精神界的专访，祝李教授工作愉快，身体健康！
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