李主任门诊
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主任医师李慎果
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李兰敏已回复
李主任：您好！
我最近总有阵发头晕、耳鸣及走路不稳、拿东西不准的情况。在老年病科做了详细的检查，结果未发现冠心病和脑卒中，不过医生说我的心脑都有小血管病变。请问，心脑小血管病都有哪些种类？如何识别和防控？谢谢！
冠心病、心肌梗死、急慢心衰及脑出血、脑血栓、脑栓塞都属于中老年常见的心血管病。近年来，心血管内外专科的飞速发展及ICU技术的巨大进步降低了以上疾病的危害。但心脑血循环障碍性疾病的剩余风险仍然很大，导致患者住院率、病残率、死亡率居高不下，这可能与心脑小血管病潜在施虐有关。
脑小血管病
脑小血管病（CSVD），是指脑内动脉穿支及小动脉（管径40-um）、小静脉、毛细血管等末端脑血管部位的病理变化。这种疾病的提出和诊治，是近期神经影像学及脑基础科学飞速进展的结果。CSVD为新发现的一种中老年常见病。磁共振成像（MRJ）检查发现，50岁以上人群中，CSVD患病率为5%，且随增龄不断升高，90岁以上老人患病率已达%。所以，CSVD既是疾病又是衰老的表现。
CSVD的影像表现有6种类型：1.新发脑皮质下小梗死（腔隙性脑梗塞）；2.血管源性腔隙（具有脑脊液信号的空隙）；3.脑白质高信号；4.扩张的血管周围间隙；5.脑微出血；6.脑萎缩。
CSVD的临床表现隐匿，多样，早期无症状，以后逐渐出现血管性痴呆、认知功能障碍、焦虑、抑郁及血管性卒中症状，如头晕、失眠、动作笨拙、步态异常、尿失禁等。临床医生应尽早筛查、识别、治疗老年CSVD。管理好危险人群，严控过高的血压和血糖，沿用降血脂药物，查控同型半胱氨酸血症，指导患者建立适合心血管病的生活方式。目前临床尚缺乏成熟、有效的防治方法。
心脏小血管病
心脏小血管病，又称冠状动脉微血管障碍（CMD）。临床经验显示，心源性胸痛患者造影检查，大约有40%病例无冠状动脉阻塞（狭窄50%），称作“非冠脉阻塞性胸痛”，其病变就属于CMD。CMD与冠心病（CVD）是心脏疾病中并列的两大类疾病。
CVD是指心脏表面（心外膜内）肉眼可见的冠脉中小血管及分支发生粥样硬化病变，血管造影可见动脉管腔狭窄，阻塞50%以上。严重时可引起心绞痛或心肌梗死。
另一类心脏血管疾病是CMD，它是指穿行于心脏肌层内的冠脉末梢分支（小动脉、毛细血管、小静脉）的血管、血流、血液三部分，发生有损生理功能的异常（病变），如氧化应激、炎症反应、组织变性等。CMD的临床症状以心源性胸痛为主（非冠脉阻塞性胸痛），常与冠心病心绞痛混淆，但血生化检查（心肌酶等）及动态心电图，均有明显区别，如加作血管造影，均可避免误诊。CMD患者的核心特征是，冠脉血流储备（CFR）明显下降。健康人冠脉血流随生理需要不断增减，最高血流量可达常态的3.0倍以上，显示冠脉血流的储备功能很高，但在疾病状态下，CFR则有不同程度的降低。临床报告显示，如果CFR2.5倍，则可认定患者有CMD。
国外有一项针对例女性非冠脉阻塞性胸痛患者的研究报告，在潘生丁负荷下，经胸多普勒超声心动图进行CFR测定，显示高龄、高血压、心率增快、吸烟是CFR的独立影响因素。所以，CMD的防治重点不是降血脂及抗动脉粥样硬化，而是多靶点的综合策略，即高龄患者的健康管理、控制高血压、防治心率过快，戒烟，
