王淑敏王金锐（审校）
2)肺实变
(1)病*性肺炎病理与组织学基础
首先我们了解一下病*性肺炎共同的病理表现[1]。病*由于没有细胞壁，只有进入宿主细胞内进行遗传物质加工才能进行病*繁衍。所以复制主要发生在上皮细胞，引起上皮细胞和临近间质病变。病*破坏上皮细胞直接通过“细胞病变效应”，简单地说就是在细胞内增值直接引起上皮细胞坏死和粘膜下炎症。
从组织学分析支气管和细支气管上皮层为柱状上皮层；而肺泡主要为肺泡I,II型上皮细胞，主要构成气-血屏障和吞入微小粉尘和表面活性物质[2]。当弥漫性肺泡受损时就会发生气-血屏障受损，气道内失去气体，发生肺实变[3]。注意实变不是坏死。
(2)病*性肺炎诊断中非常重要的一点如何与细菌性肺炎进行鉴别。
虽然也有研究提出一些鉴别点，但是临床确诊价值有限[4]。
我们看这个表格的时候，文章中胸片表现有两个有意思的词即：病*性肺炎常发生间质病变(intersititialinflilatrates)，而细菌性肺炎常发生叶段性肺泡病变（lobaralveolarinfiltrates）。细菌进入人体可以独立生存，而病*的生存必须通过宿主细胞来生存，所以笔者理解细菌更多可能首先进入肺泡I,II型上皮细胞，而发生实变；而病*首先进入支气管或支气管上皮层内进行增值，引起气管、支气管炎及肺间质炎，然后间质的炎症累及肺泡，引起肺泡受损，如下图36岁男性，单纯病*I型肺炎，活检病理标本显示沿着肺泡壁的渗出和间质增厚[1]。
但是实际中病*体内行为较复杂，呼吸道合胞病*和人副流感病*多引起支气管上皮损害；腺病*引起终末支气管和细支气管上皮损害；单纯疱疹病*引起支气管和弥漫性肺泡损害等[5]。
对于细菌性肺炎常发现叶段性实变，而且发生较早。病*性肺炎多表现为间质性肺炎[6]，但是实际情况影像表现较复杂。比如腺病*肺炎可显示叶段性GGO及实变，类似细菌性肺炎[5]。
（3）超声对于肺实变的评估
一项对于儿童H1N1病*性肺炎研究中显示超声可以显示胸膜下的小的肺实变区。儿童细菌性肺炎实变区域较大，而且可以显示支气管气象[7]。
对于细菌性肺炎CT是诊断金标准，有研究显示超声诊断的准确性可以与CT一致[8]。因为细菌性肺炎主要表现为实变[8]，由于细菌性肺炎常发生于终末气道，所以实变区可以是胸膜线下几毫米范围、或甚至全叶实变，累及范围可为单灶或多灶。支气管气象是实变肺的重要征象。有研究认为如果实变肺内发现支气管气象，而且可以显示气泡移动，证明气道是开放的，气体压力推动气泡向支气管末端移动，同时沿着气泡可以勾画出“支气管树”，这种“移动的支气管气象”是细菌性肺炎的重要征象。同时可以显示支气管树旁伴行的肺血管[9]（见往期
