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脑血管病的危险因素及其干预管理
01
高血压
高血压是脑出血和脑梗死最重要的独立危险因素。国内有研究表明，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。控制高血压可明显减少脑卒中。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。血压达到/90mmHg时可明显减少脑卒中和冠心病的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标是/80mmHg。
02
心脏病
各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。来自美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。心房纤颤是导致卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生卒中的危险性为3％～5％，这种情况大约可占血栓栓塞性卒中的50％。
建议：
（1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；
（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；
（3）对非瓣膜病性房颤患者应考虑使用华法令或阿斯匹林（75～mg/日）抗栓治疗（参见表4）。
（4）冠心病高危患者也可服用小剂量阿斯匹林（75～mg/日）。
03
吸烟
吸烟是一个可诱发脑卒中的独立危险因素。Shinton对22项研究结果进行Meta分析表明，吸烟者比不吸烟者脑梗塞发病率升高2倍。长期被动吸烟也可增加脑血管病发病的危险。有证据显示约90％的不吸烟的人有可测到的血清可铁宁（N-甲-2-5-吡咯烷酮），暴露于吸烟环境者其冠状动脉事件发生危险由20％升高到70％。吸烟与出血性脑血管病是否有关目前尚无充分证据。
04
血脂异常
大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与冠心病有密切关系，但血脂异常是否为脑血管病独立的危险因素尚未肯定。三项大规模他汀类药物的二级预防试验（北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚的LIPID实验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中减少19%~31%。另一方面，值得注意的是血清总胆固醇过低（如mg/dl），可增加出血性卒中的危险性。
05
糖尿病
糖尿病是缺血性脑卒中独立的危险因素，Ⅱ型糖尿病病人发生脑卒中的危险性增加两倍。尽管目前尚无证据表明糖尿病控制后脑卒中发病率和死亡率相应下降，但脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制好坏有关。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应小于7mmol/L（mg/dl），必要时通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素来控制高血糖。
06
饮酒
人群研究证据显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关关系。但与缺血性卒中的相关性目前仍有争议。有些研究认为，饮酒和缺血性卒中呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2杯（2drink）以下有保护作用，而每天饮酒大于5杯者其梗塞的危险性增加。目前还没有十分充足的证据证明适量饮酒是预防卒中的确切保护因素，所以尚不宜向不饮酒的人推荐用饮酒预防脑卒中。男性最好每天喝白酒不超过1两，啤酒不超过一瓶（ml），葡萄酒不超过4两；女性每天喝酒量为以上推荐的男性饮酒量的一半。
07
无症状性颈动脉狭窄
建议：
（1）对于重度颈动脉狭窄的病人应该考虑由外科医生做动脉内膜切除术。（术前必需根据病人的意愿、其它合并症的情况以及患者的个人状态包括性别等进行全面的分析讨论）。
（2）对于部分手术风险较大或无法手术的患者可以考虑行血管内介入治疗。
（3）对伴随颈动脉狭窄的病人还必须全面评价其他可治疗的卒中危险因素，对无外科手术指征或无条件的病人应进行积极的内科治疗。
（4）对颈动脉血管有病变者应定期做B超随访观察。
08
血液流变学异常
针对血液流变学异常目前较为肯定的治疗措施有以下几方面：①抗血小板粘附和聚集：阿斯匹林、抵克力得、血小板活化因子（PAF）受体拮抗剂如银杏类制剂；②红细胞压积增高可采用人血白蛋白、低分子右旋糖酐等血液稀释疗法；③高纤维蛋白原血症可采用降纤酶、小剂量尿激酶或蚓激酶；④高切血液粘度增加提示红细胞变形能力降低，可用己酮可可碱改善红细胞变形能力。
09
其他危险因素
1、肥胖
Miall研究显示，超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增大，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。
2、高半胱氨酸血症
根据美国第三次全国营养调查和Framingham病例-对照研究的数据分析结果，高半胱氨酸血症与卒中发病有关。空腹血浆半胱氨酸水平在5～15μmol/L之间属于正常范围，≥16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。
3、缺乏体育活动
规律的体育活动还可提高血浆t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。
建议：成年人每周至少进行3～4次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟。
4、饮食营养素摄入不合理
脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，更易导致脑卒中或冠心病。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。
建议：总脂肪摄入量应小于每日能量的30%；同时减少饱和脂肪酸的摄入（小于日摄入能量的10％）和胆固醇摄入量（＜mg/日），限制钠盐摄入（＜8g/日）。
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