导语：中医学中血管性认知障碍属于“呆病”的范畴。在古籍中，很早就有对本病症状、病因、病机的记载。在《黄帝内经》中就已经提及了“善忘”的病名，《调经论》中有文曰，血本并于上，而气并于下，若血气乱则引发善忘，不仅提及了善忘，并且点出了气血与善忘的关系。
01了解血管性认知障碍的病理学机制，血管病变在老年患者中较为常见
1、认知区域结构损伤
丘脑、海马、角回、扣带回、基底节，包括尾状核和苍白球等都是认知的关键解剖区域。脑梗死、出血、白质损伤、缺氧等都可以导致这些关键位置的损伤，继而出现认知障碍。
因这些区域损伤出现的认知下降速度以及程度与涉及病灶的大小无关，而是取决于损伤部位的个数，仅单个小腔梗就能导致痴呆的发生。不过目前血管性认知障碍相关的关键区域网络图并不能被完整地描绘出，仍需要进一步的探索和研究。
2、血管病变
大脑若要正常工作，其脑血管结构和功能需保持绝对的完整。正常的脑代谢依靠良好的脑血流给脑神经细胞带来足够的能量。缺血性和出血性脑血管病都会导致脑血管系统紊乱，从而引起脑组织功能减少，出现有害物质蓄积，进一步对神经功能造成损害，诱导血管性认知障碍的发生。
血管病变在认知功能下降的老年人中较为常见，但单纯由血管病变引起的痴呆并不常见，临床上，大多数血管性痴呆患者会同时合并其他类型的病理，如淀粉样蛋白的异常沉积等。血管性认知障碍最为多见的病因为脑小血管病，它可以引起脑组织纤维样坏死、血管透明化、血管周围间隙扩张、髓鞘改变等。
也可能出现脑组织水肿和血脑屏障损伤，继而表现出认知功能下降。研究发现，白质病变区域的扩大以及新腔梗或微出血病灶会引起执行功能等方面的认知障碍进一步发展。白质病变和腔隙均有较为突出的影像学表现，但与腔隙不同的是，白质病变的影像和病理表现并不能等同，其存在轴突功能损伤、脱髓鞘和胶质增生等病理特征。
家族遗传性脑淀粉样血管病被认为与基因突变有关。其发病机制很可能是因脑血管平滑肌细胞的凋亡，血管壁逐渐增厚而导致脑血管内血流量减少，影响血管的舒张反应，整个反应过程最终导致了白质脱髓鞘、轴突损伤、神经元凋亡，出现认知障碍。
3、血液动力学改变
认知功能的损害常常因为脑灌注减低导致，脑灌注的减低不仅会使得脑部短暂性甚至永久性地缺血缺氧、还会损伤脑部神经，从而诱发认知损害。脑血流的减少多数可见以下原因：颈动脉的狭窄或者闭塞导致的颈动脉高压，严重的心律失常、心功能衰竭甚至心脏骤停等。
脑血流的减少严重时会引发缺血性中风、海马硬化，进一步增加认知障碍的风险。研究表明，单侧无症状严重颈动脉狭窄患者会出现同侧的大脑结构连接减少，从而增加认知能力下降的风险。血脑屏障具有高度选择性，是限制血液与大脑之间分子运动的屏障。
血脑屏障损伤会导致对大脑毒性作用物质流入和蓄积从而引起脑功能损伤，在血管性认知障碍发病机制中发挥重要作用。多种血管疾病都会导致血脑屏障损伤，高血压、动脉粥样硬化以及脑淀粉样血管病变是血脑屏障损伤的常见原因。
4、白噬
自噬具有双向作用，一方面可以在神经元损伤状态下通过清除异常蛋白和受损细胞，促进细胞的存活和修复；另一方面脑灌注不足等情况下自噬的过度激活会通过多种信号途径引起细胞死亡。但是目前自噬在血管性认知障碍发病过程中是正面还是负面作用并不明确。
研究发现，通过建立脑灌注不足大鼠模型，发现其在出现认知下降之前出现了自噬相关蛋白水平上调，而在血管性痴呆大鼠海马中发现了过度自噬，这会进一步加重神经元损伤。因此我们认为一定程度上抑制过度自噬可能具有神经保护作用，有利于控制血管性认知障碍的发生发展。
5、氧化应激
氧化应激是自由基和抗氧化剂失去平衡的一种状态，被认为是血管性认知障碍发病过程中的一个主要因素。动物模型研究发现，氧化应激是心血管病理生理学和神经退行性变的原因，其特征是活性氧ＲＯＳ增多。
而ＲＯＳ增多以及抗氧化能力的减弱会引起神经元突触活动和神经递质异常表达，导致细胞功能障碍和细胞死亡而出现认知下降。研究发现，抑制ＮＡＤＰＨ氧化酶的活性可以下调ＲＯＳ，减轻动物模型认知下降程度。而通过临床试验证明，血管性痴呆患者确实表现为较低的抗氧化酶水平。
6、胆碱能系统受损
胆碱能通路损伤会影响学习记忆能力。其重要递质乙酰胆碱的表达下调会进一步引起神经元受损，并下调脑血流灌注进一步加重胆碱能系统损害，导致学习记忆功能损害。研究表明，血管性痴呆患者脑脊液中乙酰胆碱下降程度与认知障碍水平一致。动物实验表明，通过缓解血管性痴呆大鼠海马的胆碱功能障碍和抑制神经刺激反应，可以改善大鼠记忆和认知障碍。
02中医治疗血管性认知障碍的效果较好，注重补肾精，还需清心和养心
1、分证论治
《中医内科学》中本病虚者属髓海不足或脾肾两虚，实者属痰浊蒙窍、瘀血内阻或心肝火旺证。现代各医家根据临床经验又有不同的主张，国医大师邓铁涛认为本病虽病在脑，但发病根本在脾，强调以脾虚为本、痰瘀为标，提出益气除痰活血法。
全国名老中医黎少尊认为本病辨证应以肾为根、以心为主、以肝为枢，在此基础上提出了“三元络脑”学说，治疗上以益气养心、滋肝养血、补肾填髓为主，以达到通神、安神、益神的目的，在选方用药上多对证予以一贯煎合镇肝熄风汤、七福饮合通窍活血汤以及黄芪、当归等补益元气之药。
血管性痴呆与心的关系较为密切，所以在其治疗过程中除了注重补肾精，还需要兼顾到清心养心，在用药时重视心之气血，做到心肾互通，其结合开心散与升降散自拟开心健脑方应用于临床。
2、中药复方
近年来，不少临床试验和动物实验显示了中药防治血管性痴呆的具有潜力和优势。唐农自拟的五脏温阳化瘀汤（鸡肠风、半夏、附片、刚前、石菖蒲、生晒参等）和益肺宣肺降浊方（桔梗、人参、黄芪、石菖蒲、大黄、杏仁等）在改善患者认知、提高患者生活质量等均优于多个西药对照组。
使用归芪聪志汤（黄芪、苦参、秦归、地龙、川芎、昌本）治疗VD，可以降低其炎症因子和相关链接蛋白的表达，从而改善其学习记忆能力。高剂量的银杏叶提取物对血管性痴呆患者有一定的治疗作用，主要表现在认知和行为能力的提升，同时也可以改善其精神状态。
结语：临床上众多医家运用不同的针法均取得较好的临床疗效，如通督醒神针法、郑氏温通针、岭南飞针、调心通督针、补脾培元益智针法等均能改善血管性痴呆患者认知行为能力。近年来，大量通过建立动物模型进行的试验明确了针灸可以通过营养神经、调控相关神经递质、抑制凋亡、促进血管再生、抗炎、抗氧化等途径促进血管性痴呆动物认知能力的恢复。
