年11月，医院病区收住了一位王教授，他曾任某报总编辑。此次因“厌食、消瘦”原因，由别院转入我院。王教授已有“高血压病”20余年，今年2月出现“左丘脑腔梗”医院。此后，出现“厌食”，看见三餐没有食欲，每天仅靠牛奶、豆浆维生；以至于近半年内，体重减轻30斤。医院为此进行了消化道的影像学检查.....
橙色箭头示，左、右半球多处“脱髓鞘”病灶
Q1:诊断上的“翻案”可能
医院进行了胆-胰管磁共振检查(MRCP)，读片提示:主胰管占位病变可能。患者夫人为此心情沉重，病情对患者保密:不愿接受进一步的有创病理学检查，只希望;①改善患者现有的进食状况;②给予中药对症治疗。这也是患者夫妇的最大心愿。
医院医疗组观察到，患者虽然消瘦，但面颊红、精神不错；耳不聋，思维敏捷；不曾有过“意识丧失”，无“右上腹痛、发热和黄疸”(夏科三联征)。交谈中，得知一个新情况:经常便秘，偶有腹泻，不曾腹绞痛。平时尚有“口干、唾液少”症状。
Q2:寻找“病因”痕迹
从表象看，患者似有“消化道梗阻”迹象——只进食流质:但“胰腺”属消化腺，位于消化管主干道的“路肩”，其早期病变并不引起“堵车”。从“厌食”角度看，除消化管“占道”外，尚须考虑肾、脑因素。肾性因素是指“尿毒症”的消化道恶心、厌食症状，但患者面颊红，不考虑“肾性贫血”可能。脑性因素是指“颅内病变、颅高压”引起的“头痛、呕吐和视盘水肿”(三主征)。
带着上述“疑虑”，医院医生们走进患者病室，认真倾听着他讲的“每一句话"当听到朱教授提及今年2月“丘脑腔梗”时，主管医生眼前一亮，“有感觉了”.…
Q3:思路坐上“过山车”
经过上述思维，医疗组已聚焦“颅内病变”，即把思考的“重心”从“胰腺占位”→"颅内病变”，最初设想如下:①厌食起因干“间脑(丘脑)癫痫”；②痫性放电起源于“丘脑梗塞灶”或“继发性脑积水”(中脑导水管受阻)。为证实上述设想，医务人员陪同患者来到CT室，接受脑CT平扫检查;也意味着，上述设想将接受“客观检验”，真相即将“浮出水面”。
很快，脑CT图像出来了，可见左丘脑附近有一处“小米样”大小的腔梗灶:更重要的发现是:左、右半球5处大小不一的“脱髓鞘病灶”(见图);未见到有“脑积水”。至此，患者的“厌食”原因已被查清:多发性硬化(MS，一种自身免疫病)+左丘脑腔梗→内脏型癫痫→消化性厌食；此外，不排除患者“重叠”有“干燥综合征”(SS,也是一种自身免疫病);进一步追查“自身抗体”全套。
经历了诊断思路上的"过山车”，王教授的家人还有点“不适应”。临床工作中，贵有“批判精神”——不唯上，只唯实。在与患者家属交谈中，医院医生组颇感自信，目力到达不了的地方，想象力可以到达!
(本单位提供的姓名为化名)
